GONOCOCCIE

Infection de l'épithélium de l'urètre, du col, du rectum, du pharynx, ou des yeux par Neisseria gonorrhoeae, qui peut conduire à une bactériémie et à des complications métastatiques.

Etiologie et épidémiologie

Le micro-organisme en cause, Neisseria gonorrhoeae, peut être mis en évidence dans les sécrétions (par examen direct ou culture) réalisant un aspect d'amas de diplocoques Gram - réniformes, souvent intracellulaires avec des surfaces de contact aplaties ou légèrement concaves.

La maladie se transmet presque toujours par contact sexuel. Les femmes sont souvent porteuses asymptomatiques des micro-organismes pendant des semaines ou des mois et sont souvent reconnues quand les partenaires sexuels sont recherchés. L'infection asymptomatique est également fréquente dans l'oropharynx et le rectum des homosexuels et est parfois retrouvée dans l'urètre de mâles hétérosexuels.

La gonococcie à localisation vaginale ou rectale chez les filles prépubères est provoquée généralement par des adultes, soit lors de sévices sexuels, soit rarement par contact avec des objets divers.

Symptomatologie

Chez les hommes, l'incubation dure de 2 à 14 j. Le début est habituellement marqué par une sensation de gêne au niveau de l'urètre suivie quelques heures après d'une dysurie et d'un écoulement purulent. La fréquence et le caractère impérieux des mictions apparaissent quand l'infection s'étend à l'urètre postérieur. L'examen montre un écoulement urétral purulent vertjaunâtre ; les berges du méat peuvent être rouges et tuméfiées.

Chez les femmes, les symptômes apparaissent habituellement 7 à 21 j après le contage. Bien que les signes soient généralement modérés, le début peut être parfois brutal, avec dysurie, pollakiurie et écoulement vaginal. Le col et les organes génitaux sont les sites les plus fréquemment atteints ; l'urètre, les canaux para-urétraux, les glandes de Bartholin et le rectum le sont moins souvent. Le col peut être rouge et friable, avec un écoulement purulent ou mucopurulent. Du pus peut être exprimé de l'urètre, des canaux para-urétraux ou des glandes de Bartholin en appuyant contre la symphyse pubienne. La salpingite est une complication fréquente (v. Ch. 238).

Chez la femme ou l'homosexuel masculin, la gonococcie rectale est fréquente. Chez la femme, elle est en général asymptomatique, mais une gêne périanale et un écoulement rectal peuvent apparaître. Les infections rectales graves sont plus fréquentes chez les homosexuels de sexe masculin. Les patients peuvent remarquer une couche de muco-pus sur leurs selles, et se plaignent de douleurs pendant la défécation ou le rapport sexuel. Bien que la pharyngite gonococcique due au contact orogénital soit souvent asymptomatique, certains patients se plaignent de maux de gorge et de gêne à la déglutition. Le pharynx et les amygdales peuvent être rouges, avec un exsudat et occasionnellement un oedème.

Chez les nourrissons de sexe féminin et les filles prépubères, l'irritation, l'érythème et l'oedème de la vulve avec écoulement vaginal purulent peuvent s'accompagner de rectite. L'enfant peut se plaindre de douleurs ou de dysurie et les parents peuvent remarquer des taches sur les sous-vêtements.

Diagnostic

Un étalement sur lame avec coloration de Gram - de l'écoulement urétral permet une identification rapide du gonocoque chez > 90 % des hommes. Mais, la coloration de Gram du prélèvement cervical chez la femme n'est positive que dans 60 % des cas. En cas d'atteinte du rectum, la rectoscopie peut révéler du muco-pus sur les parois du rectum. L'identification des gonocoques, dans l'exsudat génital, par culture ou par méthodes génétiques, doit être faite systématiquement chez tous les hommes et toutes les femmes si les colorations de Gram sont négatives ou douteuses. En cas de symptomatologie infectieuse rectale ou pharyngée, les cultures ou les méthodes génétiques doivent être faites chez les 2 sexes, car les colorations de Gram seules ne sont pas fiables (non sensibles et non spécifiques). Les produits de sécrétion de l'urètre, du col, du rectum et d'autres foyers d'infection sont mis en culture dans un milieu adéquat (p. ex. milieu de ThayerMartin modifié) et incubés à une température de 35 à 36 °C pendant 48 h, dans une atmosphère contenant 3 à 10 % de CO₂ (utilisation d'une jarre anaérobie). Certaines colonies deviennent visibles au bout de 24 h ; la majeure partie apparaît en 48 h. S'il n'est pas possible de disposer immédiatement d'un laboratoire, les échantillons doivent être placés dans un milieu de culture approprié afin d'être transférés dans un laboratoire et d'y être cultivés en 48 h, de préférence en 24 h.

Des examens diagnostiques fiables et rapides, basés sur des sondes génétiques d'ARN gonococcique, peuvent être associés à des tests à chlamydia pour rechercher ces 2 pathogènes chez les patients souffrant d'urétrite ou de cervicite. Un test sérologique pour la syphilis (TSS) doit être effectué au moment du diagnostic de gonorrhée et après 3 mois, et le patient doit être soigneusement examiné de manière à exclure d'autres MST.

Complications

Chez les hommes, l'urétrite postgonococcique, une complication habituelle, est la conséquence d'une infection par d'autres micro-organismes (p. ex. Chlamydia trachomatis). Ces 2 agents infectieux sont acquis simultanément mais Chlamydia a une période d'incubation plus longue et ne répond pas à la pénicilline et aux céphalosporines. Un écoulement moins intense ou une dysurie réapparaît typiquement 7 à 14 j après le tt antigonococcique par la pénicilline. L'épidydimite est rare et habituellement unilatérale (v. Ch. 219). L'infection s'étend de l'urètre postérieur aux canaux déférents puis au pôle inférieur de l'épididyme qui devient douloureux, chaud, sensible à la palpation et tuméfié. Une hydrocèle secondaire peut apparaître. Les abcès des glandes de Tyson et de Littré ; les abcès périurétraux ; les infections des glandes de Cowper, de la prostate et des vésicules séminales ; et les rétrécissements urétraux sont moins fréquents. Chez la femme, la salpingite est le principal problème clinique (v. Ch. 238).

Les infections gonococciques disséminées (IGD) avec bactériémie peuvent survenir, mais elles sont plus fréquentes chez la femme. Dans le syndrome d'arthritedermatite, les patients présentent typiquement une maladie modérée fébrile, un malaise, des polyarthralgies ou des polyarthrites migratoires, ou de petites lésions cutanées pustuleuses, souvent localisées à la périphérie des membres. Chacun de ces symptômes est présent chez environ 2/3 des patients. L'infection génitale est souvent asymptomatique, mais elle est habituellement mise en évidence par culture. Dans environ 50 % des cas, le germe peut être isolé du sang (bien souvent pendant la première semaine) ou du liquide synovial. Des péricardites, des endocardites, des méningites et des périhépatites surviennent rarement.

L'arthrite gonococcique, une forme plus localisée d'IGD, peut être précédée d'une bactériémie symptomatique. Le début est typiquement brutal, avec de la fièvre, une douleur importante et une limitation des mouvements d'une seule ou de quelques articulations, contrairement aux IGD, qui affectent de nombreuses articulations. Les articulations sont gonflées et douloureuses, et la peau en regard est chaude et rouge. Il y a un épanchement synovial et la ponction ramène un liquide purulent (GB > 25 000/ml) à partir duquel le gonocoque peut être visualisé par la coloration de Gram et cultivé. Les patients ayant une IGD n'ont presque jamais simultanément des cultures du sang et du liquide synovial positives. Après l'aspiration, le tt est immédiatement entrepris avant que la destruction précoce des surfaces articulaires ne commence.

Les infections oculaires surviennent bien souvent chez les nouveau-nés, mais peuvent être prévenues par une prophylaxie (v. Conjonctivite neonatale sous Infections neonatales, Ch. 260). Elles surviennent rarement chez l'adulte (v. Ch. 95).

Traitement

L'apparition de gonocoques résistants a obligé à modifier le tt recommandé auparavant, basé sur la pénicilline, l'ampicilline et les tétracyclines. Cependant, les infections à chlamydias coexistent suffisamment souvent avec la gonococcie pour nécessiter un tt présomptif prolongé (v. plus loin). Comme tt initial des infections urétrales, endocervicales, pharyngées et rectales, une dose unique de 125 mg de ceftriaxone IM pour les gonocoques, plus 100 mg de doxycycline per os 2 fois/j pendant 7 j ou 1 g d'azithromycine per os pour les chlamydias sont recommandés. Les alternatives à la ceftriaxone sont une dose unique de spectinomycine 2 g IM, la ciprofloxacine 500 mg per os, l'ofloxacine 400 mg per os, ou le céfixime 400 mg per os. Tous les tt doivent être accompagnés d'azithromycine ou de doxycycline pour traiter une éventuelle infection à chlamydias associée, à l'exception de ceux destinés aux femmes enceintes, auxquelles on donne 500 mg d'érythromycine base per os 4 fois/j pendant 7 j. Chez les patients reconnus comme porteurs de gonocoques sensibles à la pénicilline, on peut utiliser au lieu de la ceftriaxone, 3 g d'amoxicilline avec probénécide 1 g en dose unique per os.

En ce qui concerne les IGD, 1 g/j de ceftriaxone IM ou IV, 1 g de ceftizoxime IV toutes les 8 h, et 1 g de céfotaxime IV toutes les 8 h, sont considérés comme équivalents. Au niveau des infections connues pour être sensibles à la pénicilline, on peut donner 1 g d'ampicilline ou d'amoxicilline per os toutes les 6 h. La durée du tt des IGD est mal établie, mais des tt allant de 3 à 10 j semblent avoir le même degré de réussite. Certains médecins conseillent un tt de 3 j avec un des antibiotiques précédemment cités administré par voie parentérale et relayé par un antibiotique per os pendant les 4-7 j suivants.

Dans les arthrites gonococciques, au cours desquelles les épanchements articulaires stériles peuvent persister pour des périodes prolongées, l'adjonction d'un anti-inflammatoire semble bénéfique. Les ponctions répétées ne sont en général pas nécessaires, mais en début de tt l'articulation est immobilisée dans une position fonctionnelle optimale. Des exercices de mobilisation passive doivent être entrepris dès que possible, ainsi que des exercices quadricipitaux si le genou est touché. Dès que la douleur s'amende, une rééducation plus intense, comme les élongations, la mobilisation active et les exercices de musculation, sont réalisés au moins 2 fois/j. Plus de 95 % des patients traités pour arthrite gonococcique récupèrent complètement leur fonction articulaire.

La possibilité de transmission de la gonorrhée doit être expliquée au patient qui doit s'abstenir d'activité sexuelle jusqu'à la fin du tt contre la gonococcie et l'infection à Chlamydia. Il est nécessaire d'identifier, examiner et traiter les partenaires sexuels des patients.

Une semaine après le tt des infections gonococciques, les tests pour confirmer que le patient n'est plus infectieux ne sont pas nécessaires, si la réponse symptomatique est adéquate. La répétition de la recherche d'une éventuelle ré-infection par le chlamydia ou le gonocoque est recommandée après 4-8 semaines. Un test sérologique qualitatif doit être également effectué, mais la plupart des syphilis associées sont guéries par le tt de la gonococcie.

Pour le traitement d'autres complications spécifiques, se reporter aux chapitres correspondants dans le Manuel.