INFECTIONS A Chlamydiae, A Mycoplasma ET A Ureaplasma SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

(Urétrites non gonococciques [UNG] ; urétrites non spécifiques [UNS] ; cervicites mucopurulentes ; infections génitales non spécifiques)

Etiologie et incidence

Les germes responsables de la transmission sexuelle de la plupart des cas de cervicites chez la femme, et d'urétrites, de rectites et de pharyngites dans les 2 sexes ont été identifiés. La terminologie employée autrefois pour décrire les formes non gonococciques de ces infections, p. ex. urétrite non spécifique (UNS) ou urétrite non gonococcique (UNG), est inexacte. Ce groupe d'infections sexuellement transmissibles pourrait être la forme la plus fréquente de MST aux USA. Les germes en cause sont le Chlamydia trachomatis (qui serait responsable de 50 % des cas d'UNG et de la plupart des cas de cervicite mucopurulente non gonococcique), le Mycoplasma genitalium, et l'Ureaplasma urealyticum, mais certains cas restent inexpliqués.

Symptomatologie

Chez l'homme, les signes de l'urétrite apparaissent en général 7 à 28 j après le contact infectant et consistent habituellement en une dysurie modérée et une gêne urétrale avec écoulement clair ou mucopurulent. Bien que l'écoulement puisse être modéré et la symptomatologie discrète, ils sont fréquemment plus importants le matin lorsque les lèvres du méat sont encore collées par les sécrétions. A l'examen, le méat peut être rouge avec des sécrétions séchées sur les sous-vêtements. Parfois, le début est plus brutal, avec dysurie, pollakiurie et écoulement abondant et purulent, ressemblant à une urétrite gonococcique typique. Les rectites et les pharyngites peuvent être consécutives à des contacts rectaux et buccogénitaux.

La plupart des femmes sont asymptomatiques, bien qu'il puisse y avoir un écoulement vaginal, une dysurie, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une dyspareunie, une rectite et une pharyngite. Une cervicite avec un exsudat jaune, mucopurulent, et une ectopie cervicale (extension de l'épithélium colonnaire endocervical rouge sur la partie vaginale du col) sont caractéristiques.

Diagnostic

Chez l'homme, la coloration de Gram de l'écoulement urétral montre un grand nombre de PN neutrophiles et quelques cellules épithéliales, mais pas de germes pathogènes. Dans les cas bénins, la preuve de l'urétrite peut exiger une analyse d'urine qui montre  5 PN/champ (1 000 ¥). En cas de doute, l'examen est fait sur le premier jet du matin. S'il existe une infection, un prélèvement urétral donne suffisamment de matériel pour la confirmation biologique du diagnostic. Chez la femme, la coloration de Gram de l'écoulement cervical purulent montre souvent de nombreux GB, mais pas de gonocoques.

Le diagnostic de l'infection à chlamydia repose sur l'examen des exsudats infectés pour détecter les micro-organismes par culture, tests immunologiques recherchant les Ag ou méthodes génétiques. Les méthodes sans cultures, comme la coloration par immuno fluorescence, les tests ELISA et la mise en évidence de l'ARN ribosomal par des sondes d'acide nucléique, ont rendu possible, pour la majeure partie des laboratoires, le diagnostic de C. trachomatis dans les sécrétions génitales. Les techniques d'amplification des acides nucléiques augmentent suffisamment la sensibilité de la détection d'ARN pour en permettre l'utilisation chez les 2 sexes. La détection du mycoplasme ou de l'ureaplasma n'est pas actuellement réalisable. La recherche des co-infections gonococciques est un examen de routine. (V. aussi Rectite, Ch. 35).

Complications

Chez l'homme, peuvent survenir des épidydimites (surtout chez les hommes < 35 ans), des arthrites réactionnelles et le syndrome de Reiter (arthrite avec atteinte oculaire et dermatologique et urétrite non infectieuse récidivante) (v. Ch. 51). Chez la femme, les complications comprennent les arthrites réactionnelles et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, dans lequel l'infection du péritoine périhépatique par Chlamydia ou, moins souvent, le gonocoque peut simuler une cholécystite. La salpingite à chlamydia provoque habituellement une douleur pelvienne chronique, une grossesse ectopique et une stérilité.

La conjonctivite et la pneumonie à Chlamydia du nouveau-né peuvent être dues aux infections des d'enfants nés de mères présentant une cervicite à Chlamydia (v. Conjonctivite neonatale sous Infections neonatales, Ch. 260).

Traitement

Les infections non compliquées sont traitées par azithromycine 1 g per os dose unique ou par ofloxacine 300 mg per os 2 fois/j, par tétracycline 500 mg per os toutes les 6 h ou par doxycycline 100 mg per os 2 fois/j pendant 7 j. En cas de rechute ou de complications, le tt est plus long (500 mg de tétracycline toutes les 6 h ou 100 mg de doxycycline 2 fois/j per os pendant 21 à 28 j). Chez la femme enceinte, on donne de l'érythromycine (500 mg per os toutes les 6 h pendant au moins 7 j) à la place de la tétracycline. En cas d'intolérance, des doses moins fortes d'érythromycine seront prescrites sur une plus longue période, ou l'azithromycine sera utilisée comme décrit plus haut, bien que son utilisation sans risque pendant la grossesse ne soit pas établi. Environ 20 % des patients présentent une ou plusieurs rechutes et doivent être de nouveau traités et on doit leur donner la certitude de la guérison. Les infections à Chlamydia coexistent si fréquemment avec la gonococcie que le tt présomptif pour les chlamydies est maintenant recommandé (v. Traitement sous Gonococcie, plus haut).

En l'absence de tt approprié des infections génitales à chlamydies, la symptomatologie disparaît en général en 4 semaines chez environ 60 à 70 % des patients. Des infections cervicales chroniques asymptomatiques peuvent persister, et conduire à une endométrite chronique, une salpingite ou une péritonite pelvienne et des douleurs séquellaires, une stérilité et des grossesses ectopiques.

Les patients doivent s'abstenir de rapports sexuels pendant la durée du tt et jusqu'au moment où leurs partenaires sont examinés et traités. Après le tt, les personnes doivent être réexaminées et subir des tests diagnostiques afin de rechercher des infections persistantes ou récurrentes, après 8-12 semaines.